아킬레스 힘줄 파열의 개요
아킬레스 힘줄은 발바닥 굽힘근인 장딴지근과 가자미근이 합쳐져 형성된 힘줄로서 발꿈치 뼈 뒤에 부착됩니다. 인체에서 가장 크고 강한 인대로서 걸을 때 발끝 떼기를 유도하거나 발가락으로 설 때 체중을 들어 올립니다. 그러나 달리거나 점핑을 할 때, 갑작스럽고 강한 장딴지근과 가자미근의 수축으로 아킬레스 힘줄 파열이 발생할 수 있습니다.
병태생리
아킬레스힘줄 파열의 원인으로는 발목관절의 과도한 발등 굽힘과 직접적인 외상 그리고 힘줄에 혈액순환 장애가 있는 노인, 당뇨병 등의 대사성 질환이 있는 경우에 발생할 수 있습니다. 주 호발 부위는 발뒤꿈치 부착부로부터 2~5cm 부위이며, 이 부위는 혈류 공급이 불충분하여 손상과 퇴행이 잘 일어나기 때문입니다.
임상적 특성
발목 뒤에서 파열음과 함께 갑작스런 심한 통증과 종창이 나타나며, 12~24시간 후에 멍이 관찰됩니다. 파열 부위에서 국소화된 압통과 함께 함몰부위가 촉지 되는데, 특히 발등 굽힘 시에 뚜렷해집니다. 능동 발바닥 굽힘 시에 통증과 약화가 있고 손상 측 발로 설 수도 뒤꿈치를 들 수도 없으며 수동 발등 굽힘 시에 통증이 있습니다. 환자는 절뚝거리고 손상 즉시 걸음을 걸을 수 없으며 달리거나 뛰는 동작 등의 어떠한 활동도 할 수 없게 됩니다. 힘줄은 특별한 치료 없이도 일정기간이 지나면 치유되지만 발바닥 굽힘의 근력에 약화가 나타나고 달리거나 점핑에 어려움이 있을 수 있습니다.
검사 및 평가
물리치료적 검사로 톰슨 검사(Thompson's test)에 양성반응으로, 환자가 엎드린 상태에서 손상측 무릎을 90도 구부리게 한 후 검사자가 장딴지 근육을 쥐었을 때 발바닥 굽힘이 일어나지 않습니다.
중재
의학적 중재
부분파열의 경우 무릎관절 굽힘과 함께 발목관절을 최대한 발바닥 굽힘 상태로 하여 6~8주간 석고 고정을 시행하고 고정 이후에도 약 13주간 힘줄의 과도한 뻗침을 막기 위해 보조기를 착용합니다. 완전 파열의 경우 수술을 필요로 하며 힘줄 수술 및 힘줄 이식술을 시행할 수 있습니다.
물리치료적 중재
물리적 인자치료는 급성기에는 부종 감소를 위하여 냉치료를 적용할 수 있으며, 고정을 제거한 후에는 심부 및 표면 열치료를 적용할 수 있습니다.
운동치료로는 바로누운자세에서 엉덩관절과 무릎관절을 굽힘 시켜 장딴지근을 이완시키도록 한 후, 수동과 능동 운동, 뻗침 운동으로 관절 가동범위를 확보합니다. 이후에 발목과 발의 근력강화를 위한 등착성 및 등장성 운동, 그리고 점진적인 체중부하(목발 및 지팡이 이용) 훈련을 시행합니다. 소도구를 이용한 균형 훈련과 고유수용성 감각 훈련은 환자가 지속적으로 관심을 갖고 운동을 할 수 있도록 도와줍니다. 만약 발목관절 가동성이 감소되었다면 2~3 등급의 관절 가동 기법을 시행할 수 있습니다.
발목 굴 증후군 개요
발목 굴은 섬유성 지붕(fibrous roof)인 굽힘근 지지 띠(근막 지대)와 안쪽 복사뼈, 발꿈치 뼈로 이루어진 공간으로, 과도한 엎침, 과사용, 힘줄 윤활막염, 외상 및 기형 등으로 인해 굽힘근 지지 띠 밑을 지나가는 정강 신경과 혈관 다발이 압박받아 발목 굴 증후군이 발생됩니다.
병태생리
발목굴 내에는 정강 신경과 동맥, 긴 발가락 굽힘근, 뒤 정강근의 힘줄이 지나가는데, 발목 굴을 지나가는 정강 신경이 비정상적으로 압박되어 뒤 정강 신경통 및 발의 통증이 유발됩니다. 여자보다 남자에 더 호발하고 일측성인 경우가 많습니다. 일상생활에서 조이는 신발, 무리한 달리기 등으로 인해 발목 굴이 압박되어 감각이상이 나타나기도 합니다.
임상적 특성
주로 밤에 발바닥쪽 작열통을 호소하며, 짧은 발가락 폄근을 제외한 발의 내재근에서 운동 결함을 보입니다. 내측 발목과 발바닥을 따라서 통증, 무감각, 감각이상과 함께 다양한 증상이 보고됩니다. 내측 복사뼈 뒤로 정강 신경 위에서 압통이 있습니다. 내측 발목과 뒤꿈치 주변에 부종, 정맥류, 힘줄 집(건초) 주변에 결절종이나 낭종이 촉진될 수 있습니다. 발꿈치 힘줄 반사는 정상이며 제1엉덩이 신경근 병변에서 보이는 발의 감각이상 분포와 피부 분절이 유사하기 때문에 감별진단이 필요합니다.
검사 및 평가
의학적 검사
초음파 및 자기공명영상을 통해 공간 점유 병소(space ocuupying lesion)를 확인할 수 있고, 만약 과도한 엎침이나 발목뼈 융합(tasal coalition)이 외형에서 관찰된다면 단순 방사선 촬영이나 전산화 단층촬영을 통해 진단이 가능합니다.
물리치료적 검사
신경전도속도 검사(nerve conduction study)를 통해 발목 굴 증후군 진단 및 압박 부위를 찾아낼 수 있습니다. 발목 굴 안쪽, 주로 뒤 정강근 위치에서 검사자의 손가락으로 두드려 타진했을 때 저린 증상이 나타나는 티넬 증후(Tinnel's sign) 양성 소견을 보입니다.
중재
의학적 중재
스테로이드 주사 및 보존적 치료에 효과가 없거나 발가락굽힘근 약화가 있을 경우 굽힘근짖띠를 부분적으로 제거하여 감압시키는 수술이나 신경 박리술을 시행합니다.
물리치료적 중재
물리적 인자치료는 급성기에는 냉치료를 통해 통증과 염증을 완화시킬 수 있으며, 경우에 따라 보조기를 적용하여 손상부위를 고정할 수 있습니다. 임상적 증상이 경미한 경우 교정용 깔창(foot orthosis)을 이용하여 발을 중위 자세로 취하게 하면 통증이 완화될 수 있습니다.
운동치료로는 물리적 인자치료를 통해 통증과 염증이 완화되면 환자의 상태에 따라 발바닥 굽힘과 안쪽 번짐에 대한 근력강화 운동을 합니다. 능동 보조운동, 능동 운동, 점진적 저항운동을 순차적으로 진행하며, 근력이 정상 수준으로 회복되면 발바닥 굽힘근의 자가 뻗침을 통해 근육의 적정 길이와 유연성을 확보합니다. 탄력밴드나 수건을 이용하여 근력강화 운동을 할 수 있습니다. 일상생활에 불편함이 없는 경우, 서 있는 상태에서 발바닥 굽힘을 하는 "까치발 운동"을 테이블을 잡은 상태의 부분 체중부하부터 완전 체중부하까지 점진적으로 강도를 높여 진행할 수 있습니다.
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