개요
어깨관절의 해부학적 구조는 절구 관절 어깨뼈의 얕은 위팔 오목 관절로 인체의 관절 가동범위는 가장 크지만, 안정성은 해부학적으로 불안정 상태를 형성하고 있으며 이러한 불안정성을 보강해주는 구조물은 관절 테두리와 주변 물렁 조직인 인대, 근육이 보완해주는 기능을 하고 있습니다. 그리고 어깨관절은 얕은 관절 오목, 위팔뼈 머리와 관절 오목의 접촉 등에 의한 불안정한 관절로 인체의 관절 중 탈구가 쉽게 일어납니다. 해부학적 위치에 의한 분류는 호발 순서에 따라 앞쪽, 뒤쪽, 아래쪽, 위쪽 탈구가 있습니다. 가장 빈번히 발생하는 곳은 앞쪽 탈구이며, 부리 돌기 아래 탈구가 가장 빈번하게 발생합니다.
손상기전
어깨관절은 접촉면이 1/3 정도에 지나지 않으므로 관절 가동범위는 넓지만 매우 불안정한 관절입니다. 직접적인 외상이나 다른 질병으로 인해 2차적으로 발생하는 경우도 많습니다.
분류
어깨관절 탈구의 정도에 따라 완전 탈구, 불완전 탈구로 분류됩니다. 탈구의 기전에 따라 외상성 탈구와 비외상성 타구로 설명되며, 탈구 시 위팔뼈의 머리의 해부학적 변위에 따라 어깨관절 앞쪽 탈구, 어깨관절 뒤쪽 탈구, 어깨관절 아래쪽 탈구로 분류됩니다.
어깨관절 앞쪽 탈구
과도한 어깨관절이 벌림과 가쪽 돌림으로 95% 이상 어깨관절의 앞쪽 탈구로 발생합니다, 어깨관절의 주변 물렁 조직의 손상과 어깨뼈 관절 오목에서 위팔뼈 머리의 변위에 따라 다음과 같이 분류합니다. 부리 아래 탈구는 위팔뼈 머리가 부리 밑 방향으로 탈구된 상태를 의미하며 가장 일반적으로 많이 발생하는 형태라 할 수 있습니다. 임상적 특징으로는 탈구 주변의 극심한 통증과 통증으로 인한 보호 반응으로 움직임이 감소하게 되며 위팔뼈의 전위로 인해 아래팔이 벌림 됩니다. 또한, 어깨 관절의 움직임 제한과 움직임 시 통증 증가로 인해 통증의 악순환이 계속되며 위팔뼈 머리의 전위로 인해 어깨뼈 봉우리가 돌출된 형태와 어깨 세모근의 변형을 보이기도 합니다.
관절 오목 아래 탈구는 위팔뼈의 과도한 벌림 위치에서 외력이 가해질 때 위팔뼈 머리가 어깨뼈 관절 오목 아래로 전위되어 발생하는 탈구로 일반적으로 노인층에서 발생빈도가 높은 탈구입니다. 임상적 특징은 팔꿈치 관절 굽힘과 팔을 위로 들어 올리는 자세를 취하며 움직임 시 극심한 통증 유발과 앞쪽 가슴 벽 가쪽에서 돌출된 위팔뼈 머리가 촉진됩니다. 또한 관절 주머니 밑 방향으로 통과하는 혈관이나 신경손상을 동반하는 경우도 발생합니다. 빗장 아래 탈구 및 가슴 안 탈구는 위팔뼈 머리가 빗장뼈 밑 방향으로 전위된 탈구와 가슴 안의 탈구 형태는 임상적으로 매우 드물게 발생합니다.
어깨관절 뒤쪽 탈구
위팔뼈 머리가 어깨뼈 오목면의 뒤쪽으로 전위된 형태의 탈구로 전체 어깨관절 어긋남에서 5% 이내의 발생으로 매우 드물게 발생하고 있으나 초기 검사에서 흔히 지나치기 쉽습니다. 어깨관절의 뒤쪽 어긋남은 해부학적으로 어깨뼈가 가슴 안쪽 방향으로 기울어져 있으며, 위팔뼈 머리의 관절면이 앞쪽으로 향하고 있어서 뒤쪽 탈구는 매우 드물게 발생합니다. 해부학적으로 위팔뼈 머리가 어깨뼈 관절 오목 뒤쪽으로 전위된 형태의 어긋남으로 직접적으로 강한 외력에 의해서 발생됩니다. 임상적 특징은 어깨관절 뒤쪽 탈구 시 환자는 극심한 통증을 호소하고, 어깨 관절의 벌림과 바깥 돌림 시 통증이 증가되기도 합니다. 어깨관절의 변형은 앞쪽면은 편평해지며 뒤쪽 방향으로 돌출된 형태를 나타냅니다.
어깨관절 아래쪽 탈구
어깨관절 아래쪽 탈구는 강력한 과도한 벌림 시 발생되나 매우 드물게 발생되나 주로 노인에게 발생빈도가 높은 탈구입니다. 위팔뼈의 과도한 벌림 시 위팔뼈 머리가 어깨 봉우리에 충돌로 봉우리 돌기가 지렛대 받침점으로 작용하여 위팔뼈 머리가 어깨뼈 관절 오목 아래 방향으로 전위된 상태를 말하며, 흔히 혈관 및 신경손상의 원인이 되기도 합니다.
합병증
어깨관절 앞쪽 탈구 시 재발성 탈구, 돌림근 띠 손상 및 파열, 위팔뼈 머리 결손 그리고 어깨뼈 관절 테두리 손상으로 인한 질환은 다음과 같습니다.
겨드랑 신경 및 겨드랑 동맥 손상은 일반적으로 어깨관절 뒤쪽 탈구 발생보다 앞쪽 탈구 발생 시 위팔 신경 얼기, 겨드랑 신경 손상을 일으킵니다. 습관성 탈구는 어깨관절 탈구 시 관절 주머니 인대 손상과 어깨 돌림근 손상, 어깨뼈 오목 테두리 손상으로 습관성 탈구를 일으킵니다. 동반 골절은 위팔뼈 몸 쪽 큰 돌기 골절과 부리 돌기 골절과 몸통 골절이 동반되기도 합니다. 반 가르트 병변은 어깨관절 탈구 시 위팔뼈 머리 전위 시 어깨관절 테두리의 손상과 어깨 돌림근 손상으로 만성 불안정성이 발생합니다.
힐세치 병변은 어깨관절 탈구 시 위팔뼈 머리의 안쪽면에 결손을 동반하여 어깨관절의 불안정성의 원인이 되기도 합니다. SLAP병변은 어깨관절 탈구 시 위쪽 관절 오목 테두리와 위팔 두 갈래 근 부착부의 복합 손상을 의미합니다.
중재
의학적 중재
대부분의 어깨관절 탈구 발생 시 외과적 치료는 근경련의 발생과 위팔뼈 머리의 결손을 줄이기 위해서 가능하면 빠른 시간 내에 도수 맞춤을 실시해야 하는 것은 혈관이나 신경 손상을 어느 정도 예방할 수 있기 때문입니다. 도수 맞춤 방법에는 여러 가지가 있으나 단순 견인, 히포크라테스, 스팀슨, 밀치 방법이 일반적으로 실시하는 맞춤 방법입니다. 맞춤 후 특별한 합병증이 발생하지 않으면 20세 이전에는 4주, 20세 이상에는 3주 정도 고정 치료를 실시합니다.
히포크라테스 방법은 환자를 침대 위에 바로 누운 자세를 취하게 하고 치료사는 환자의 겨드랑이에 발을 넣어 환자의 손목 관절과 손을 잡고 팔을 가쪽 돌림 및 안쪽 돌림 시키면서 당기면서 맞춤하는 방법입니다. 스팀슨 방법은 다른 방법들에 비해 비교적 부드러운 방법으로서 환자를 침대 가장자리에 엎드린 자세를 취하게 하고 탈구된 팔을 침상 아래로 떨어뜨린 후 약 3kg의 추를 손목 관절 부위에 매달아 놓으면 약 30분 정도 후 맞춤되는 방법입니다.
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